推深做实医保审计 织密基金监管防线

为守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，右江区审计局认真贯彻习近平总书记关于维护医保基金安全的重要指示批示精神，积极开展医保基金专项审计。聚焦资金安全、管理部门等四个方面，促进医保基金合理规范使用，织密医保基金监管防线。

一、聚焦基金安全，强化数据赋能

聚焦医保基金使用监督管理细则，开展大数据监管，用好线索核查。在摸清医保基金收、支、余的规模结构，以及参保、缴费、享受待遇人数，待遇保障水平等基本情况的基础上。向审计厅申请右江区医保基金数据使用权限，并采集右江区13家定点医疗机构HIS系统、民政低保特困人员等外部数据，对跨部门数据进行多维分析，筛选异常数据，精确查找分解住院、重复收费、欺诈骗保等问题线索。

二、聚焦管理部门，完善政策体系

聚焦管理部门履职情况，审查有关医疗保障政策部署是否落地见效。重点关注上级医保政策执行情况，包括但不限于药品耗材集中带量采购政策、药品“零加成”政策执行效果、药品“两票制”政策执行效果等。同时，关注诊疗项目、慢性病治疗用药纳入医保报销落实情况，核实是否存在虚假诊疗、患者用药受限等问题。致力于通过审计监督有效推动医保领域有关重大政策措施坚决贯彻落实。

三、聚焦重点人群，维护参保权益

聚焦重点人群参保情况以及困难群体医保待遇落实情况。通过将特困人员、低保对象、建档立卡贫困人员数据与参保人员缴费数据比对，分析是否全面落实困难群体资助参保政策，揭示是否存在困难群体未参加城乡居民医保、未纳入大病保险保障范围、未按规定享受个人缴费部分的财政补贴、城乡医疗救助保障不到位等问题。

四、聚焦定点机构，落实管理要求

聚焦定点医药机构医保基金结算情况。审查定点医疗机构按病种、按人头付费等复合支付方式改革推进情况，摸清定点医疗机构医疗费用挂账情况。分析定点医疗机构是否存在复合支付方式推进缓慢、医疗费用超医保控费总额情况。同时，审查定点药店有无在业务信息系统中通过设置虚假库存、虚构药品销售记录、虚开药品用量等方式骗取医保统筹基金。

        右江区审计组在右江区人民医院开展医保审计现场